钱先生是肺病科的“老熟人”，8月的一天，他又一次因喘息住院，“我的哮喘又犯了！”他无奈地对医生说，在最近3个月，他已经是第四次住院了。

治不好的“哮喘”

钱先生十几年前确诊哮喘，症状一直控制的还可以，工作生活并未受到影响。但是最近三个月，他明显感到喘息哮鸣发作频繁，每一次都很痛苦。虽然住院治疗后症状很快好转，但是出院不久症状又会出现。令肺病科医生奇怪的是，钱先生一直遵循医嘱，每天正常使用吸入制剂（ICS+LABA），同时也在规律服用抗过敏的药物，但是病情最近控制不理想。

一模一样的CT

医生为钱先生安排了检查，CT的结果震惊了医生：肺不张。

我们知道，肺不张在临床上较为常见，是全肺或部分肺呈收缩和无气状态，很多种原因可以导致这种现象。只是三个月前，钱先生入院时查出了肺不张，对症治疗后很快恢复。三个月后同一位置再次肺不张，胸部CT几乎一模一样，到底是怎么回事呢？

梳理病史

肺病科医生梳理了钱先生的病史：

1、反复喘息哮鸣发作，

2、肺功能支气管舒张试验阳性，合并过敏性鼻炎及鼻窦炎，

3、既往血清总IgE高于正常值，血常规中嗜酸粒细胞时高时低，常规20项过敏原检测阴性，

4、应用激素及吸入制剂（ICS+LABA）等治疗后明显有效。

“哮喘”的背后

这些证据都指向了哮喘。当患者像哮喘，检查结果支持哮喘，哮喘治疗有效时，有没有可能是其他的疾病隐藏在哮喘背后呢？有两种可能，变应性支气管曲霉菌病和嗜酸性肉芽肿性血管炎。

变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）是烟曲霉菌致敏引起的一种变态反应性肺部疾病，可表现出表现为哮鸣和反复出现的肺部阴影，可伴有支气管扩张。对烟曲霉产生的速发型超敏反应，使血清中抗烟曲霉抗原的IgE水平显著升高。

嗜酸性肉芽肿性多血管炎（ EGPA）是一种可累及全身多个系统的、少见的自身免疫性疾病，主要表现为外周血及组织中嗜酸粒细胞增多、浸润及中小血管的坏死性肉芽肿性炎症，属于抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性系统性血管炎。EGPA可累及鼻窦肺，皮肤、神经系统、心脏、胃肠道、肾脏等多个脏器，其中绝大多数患者存在哮喘和（或）变应性鼻炎。

真凶现身

变应性支气管曲霉菌病和嗜酸性肉芽肿性血管炎看起来和钱先生的病情都有相似之处，医生为他安排了支气管镜检查，并取取病理组织和肺泡灌洗液帮助确定诊断。检查结果提示，呼吸道病原体靶向测序未见任何细菌及曲霉菌，肺泡灌洗液GM试验为阴性，排除了曲霉菌感染的可能。诊断明确后，经过对症治疗，钱先生的症状明显改善。

容易误诊

嗜酸性肉芽肿性多血管炎(eosinophilicgranulomatosis with polyangiitis，EGPA)是一种可累及全身多个系统的、少见的自身免疫性疾病，主要表现为外周血及组织中嗜酸粒细胞增多、浸润及中小血管的坏死性肉芽肿性炎症，属于抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关性系统性血管炎。

与其他血管炎不同，EGPA最早且最易累及呼吸道和肺，绝大多数首发表现为喘息样发作和鼻-鼻窦炎症状，容易被延误诊断。随着病情进展，全身多系统均可受累并造成不可逆的器官损害。EGPA的发病率和患病率较低，分别为全球范围内1.22例/百万人-年和15.27例/百万人。

无特异性

EGPA 的发病机制包括ANCA介导的血管壁损伤和嗜酸粒细胞浸润，发病高峰年龄为30~40岁，男女均可发病。EGPA可累及鼻窦、肺、皮肤、神经系统、心脏、胃肠道、肾脏等多个脏器，其中绝大多数患者存在哮喘和(或)变应性鼻炎。还会出现呼吸道症状，如喘息、咳嗽、呼吸困难等哮喘表现，以及反复发作的过敏性鼻炎、鼻窦炎，也可出现听力下降和耳聋。

全身症状主要表现为全身不适、发热、乏力、食欲缺乏、体重减轻等，还会出现呼吸道症状，如喘息、咳嗽、呼吸困难等哮喘表现，以及反复发作的过敏性鼻炎、鼻窦炎，也可出现听力下降和耳聋。随着疾病进展，可累及全身多个系统和器官。可持续数月至数年不等，无特异性。

外周血嗜酸粒细胞增多是EGPA的特征之一，超过90%的EGPA患者存在外周血嗜酸粒细胞增多，C反应蛋白、血沉可升高。外周血嗜酸粒细胞的比例常高于10%，是EGPA诊断依据之一。此外，诱导痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）中嗜酸粒细胞明显增高也是重要特征之一，EGPA患者BALF中嗜酸粒细胞的比例可高达25%以上。

研究显示，38%～50%的EGPA患者呈ANCA阳性。EGPA的临床表现因ANCA状态而异。血管炎特征（例如肾小球肾炎、周围神经病变和紫癜）更常见于ANCA阳性患者，而嗜酸性粒细胞特征（例如心脏受累和胃肠炎）更常见于 ANCA 阴性患者。但血管炎表型和嗜酸性粒细胞表型不能明确区分，因为大多数患者表现出血管炎和嗜酸性粒细胞特征的重叠。

三个病程

病程主要分3个阶段：

第一阶段：哮喘，临床表现同支气管哮喘；

第二阶段：嗜酸性粒细胞组织浸润，临床上可以没有症状；

第三阶段：肉芽肿性血管炎阶段，出现相应症状。

诊断

1990年，美国风混学会(ACR)制定的EGPA分类标准:有/无病理资料的临床表现6条标准中符合至少4条:

1、哮喘样症状:

2、嗜酸粒细胞>10%;

3、单发或多发性神经病变;

4、肺浸润;

5、鼻窦炎;

6、活检发现血管外嗜酸粒细胞浸润。

2022年ACR/欧洲抗风湿病联盟(EULAR)新版EGPA分类标准:

1、血嗜酸性粒细胞计数≥1000/μL(+5分)

2、哮喘，有哮鸣史或呼气相闻及广泛的高调哮鸣音(+3分)

3、鼻息肉(+3分)

4、活检示以嗜酸性粒细胞为主的血管外炎症(+2分)

5、多发性单神经病(+1分)

6、血尿(减1分)

7、cANCA或抗PR3抗体水平升高(减3分)

在排除类血管炎后，总分≥6分，诊断为中小血管炎的患者可被归类为EGPA。

治疗

嗜酸性肉芽肿性多血管炎并不能根治，治疗以糖皮质激素联合免疫抑制剂诱导缓解为主，病情稳定后激素联合免疫抑制剂维持缓解。近年来生物制剂的出现也为该病的治疗带来帮助，例如针对IL-5（白介素5）、CD20（白细胞分化抗原20）、IgE（免疫球蛋白E）等分子的靶向药物，由风湿科医生来进行评估应用。

参考资料：

1. 闫会昌DermatoSharing 嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）：一种罕见多系统血管炎综合征

2. 李可敏,李景南.嗜酸性粒细胞性食管炎的诊断及治疗[J].中华内科杂志,2021,60(1):66-70.

3. 刘怡彤, 张婷, 施举红. 嗜酸性肉芽肿性多血管炎治疗进展 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(3) : 305-310.

4. 刘娟, 胡露, 段禹舟, 等.  嗜酸性肉芽肿性多血管炎15例临床特征分析 [J] . 中国医师杂志, 2024, 26(5) : 727-732.