病例资料

患者男性，74岁。因间断胸痛11年，加重半年入院。

现病史：11年前突发胸痛，就诊外院确诊急性心肌梗死，LM至LAD植入1枚支架。半年前胸痛再发，伴胸闷、气短，行冠脉CTA检查示：LAD近段重度狭窄，伴肺栓塞，予口服利伐沙班治疗半年，复查肺动脉CT未见明显血栓，仍有间断胸闷、气短，日常活动受限。

既往史：有高血压病史及肺栓塞病史，肺栓塞病因未查明。

查体：血压163/93mmHg，心率67次/分。

心电图：

心脏超声：各心腔大小正常，室间隔及左室壁运动搏幅无异常，左室舒张功能减低，收缩功能正常，EF 62%，各瓣膜未见明显反流。

实验室检查：

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

    不稳定型心绞痛

    陈旧性心肌梗死

    PCI术后

    心功能Ⅰ级

高血压病3级（很高危）

冠脉造影

LCX近中段40%，开口70%，LM至LAD支架内血流通畅。

LAD近段90%、D2开口95%。

右冠脉大致正常。

手术策略

Medina分型：1.0.1。

面临问题：

1. 对角支开口重度狭窄，导丝通过困难。

2. 预扩后出现夹层。

3. 术中慢血流。

术式：Culotte术式。

治疗过程

EBU 3.5指引导管到位，Runthrough送至LAD，Sion不能通过D2，Pilot 50反转弯仍不能通过。

XT反转弯技术通过病变送至D2远端，2.0×20mm预扩。

预扩后狭窄减轻，植入2.75×16mm DES。

避免LAD预扩发生夹层后导丝Rewire时不能进入真腔，暂不预处理LAD病变，待球囊扩张支架网眼同时行预处理。

导丝Rewire至LAD，2.0×20mm扩张支架网眼，植入2.75×20mm DES。

导丝Rewire至D2，2.0×20mm扩张支架网眼，2.75×15mm POT、2.75×20mm支架球囊对吻。

3.5×10mm NC 16atm POT。

最后结果：

病情变化

返回病房后患者诉轻微胸痛。

心脏彩超示：少量心包积液。

 

术后1小时复查造影：左主干无夹层，未见明显造影剂滞留。

 

术后用药：

阿司匹林肠溶片 100mg qd

替格瑞洛 90mg bid

阿托伐他汀钙片 20mg qn

沙库巴曲缬沙坦 200mg qd

低分子肝素 4000U q12h

替罗非班注射液 3ml/h 持续泵入

 

术后3小时心电图：

 

术后当天：

间断轻微胸痛，伴恶心、呕吐3次胃内容物，呈喷射状。

神经系统（-）。

止吐、抑酸、地塞米松对症治疗。

 

术后30小时：

剑突下疼痛，伴腹胀、背痛，因疼痛不能平卧。

剑突下压痛明显，双手苍白冰凉，神经系统（-）。

血常规、淀粉酶正常。

心电图无明显演变。

床旁超声提示：少量心包积液。

停替罗非班及低分子肝素治疗，继续抑酸，补液。

 

术后41小时：

间断胸痛加重，血压60/40mmHg。

床旁超声：少-中量心包积液，左室后壁9mm，左室侧壁8mm，心尖部13mm，膈面13mm。

补液、升压对症治疗。

胸痛缓解，血压维持100/60mmHg。

 

术后43小时：

剧烈胸痛、烦躁，伴呼吸困难、周身大汗。

大剂量升压药物不能维持血压，52/30mmHg，血氧饱和度85%。

查体：周身皮肤湿冷，大动脉搏动减弱，奔马律，心音可，心率148次/分。

心电图示：广泛导联ST段抬高。

心脏超声：心包中-大量积液，肺动脉压正常，左室后壁10mm，左室侧壁15mm，心尖部20mm，膈面20mm。

 

紧急床旁心包穿刺，抽出50ml血性积液后，超声提示：微量心包积液，左室侧壁4mm。

 

血压明显回升，心率105次/分，胸痛及呼吸困难明显减轻，心电图抬高的ST段明显回落。

回顾手术过程

术前：

术中：

术后：

术后1小时头位造影：

 

心包填塞原因：对角支分支血管穿孔？

共抽出200ml血性积液后急诊造影，透视下未见心包积液。

发现引流管位于胸腔。

股动脉入路多体位造影，均未见明显造影剂外漏。