黄褐斑是一种获得性色素沉着，以面部暴露在阳光下的部位双侧不规则褐色斑点、斑片为特征，最常见于肤色较深的FitzpatrickⅢ~Ⅳ型女性，亚洲育龄期妇女发病率高达30％。黄褐斑虽然不会影响身体健康，但因其影响容貌，给患者的心理健康造成不良影响。黄褐斑发病机制复杂，专家共识指出遗传易感性、日光照射、性激素水平变化、黑素合成增加、皮损处血管增生、炎症反应和皮肤屏障受损均是其发病的重要环节。

黄褐斑治疗困难，目前治疗方法包括口服药物治疗、局部治疗、微针疗法、化学剥脱术及光电疗法等，而光电疗法作为黄褐斑治疗的三线疗法越加被重视。可用于治疗黄褐斑的光电疗法包括强脉冲光、调Q激光、点阵激光以及皮秒激光等，其中皮秒激光作为一种较先进的针对色素性皮损治疗的仪器在黄褐斑的治疗中应用广泛。

单一治疗

为了探讨波长755nm皮秒翠绿宝石激光治疗黄褐斑的临床疗效，詹少云等对20例黄褐斑患者进行皮秒激光治疗，每4周治疗一次，连续治疗4次，参数设置为Focus蜂巢模式，光斑大小8~10mm，频率5Hz，能量密度0.25~0.40J/cm2，脉宽550ps，结果表明755nm皮秒翠绿宝石激光治疗黄褐斑安全有效、复发率低、值得临床推广应用。孙慧等、夏栩琼等也做了类似的研究，得出了相同的结论。

此外Polnikorn等对比了波长755nm皮秒激光平光透镜及衍射透镜治疗黄褐斑的疗效差异。研究纳入患者60例，其中19例患者接受平光透镜治疗，能量设置为1.2~2J/cm2，另外41例患者给予衍射透镜治疗，参数设置为光斑8mm、能量0.41J/cm2。所有患者均每2周治疗1次，连续治疗6次，结果显示两组黄褐斑患者皮损均有所改善，且衍射透镜较平光透镜的疗效更好、复发率更低、色素沉着更轻微，故认为在黄褐斑的治疗中衍射透镜是更安全有效的选择。但Manuskiatti等在评估波长755nm皮秒激光衍射透镜是否较平光透镜提供更好的治疗疗效时得出了不同的结论，认为两者治疗黄褐斑的疗效没有差异，但是相同的结论是波长755nm皮秒激光治疗黄褐斑疗效较好，且不良反应轻微。

杨雅娇等探索了1064nm Nd∶YAG皮秒激光治疗黄褐斑的有效性和安全性，对38例黄褐斑患者进行皮秒激光治疗，每月治疗1次，连续治疗3次，激光参数设置为ZOOM模式，光斑7mm，频率8Hz，能量密度0.75~0.95J/cm2 ，全面部皮肤平扫1遍，皮损部位平扫2遍，结果表明1064nm Nd∶YAG皮秒激光大光斑、低能量、ZOOM模式治疗黄褐斑安全有效，值得临床推广。 

关于皮秒激光治疗黄褐斑的文献报道众多，虽然这些临床报道所用的皮秒激光设备及参数不同，治疗方案也有所差异，但是所有研究均表明皮秒激光治疗黄褐斑安全、有效。皮秒激光出现以前调Q激光被普遍应用于色素性疾病的治疗且取得了公认的疗效。由于皮秒激光增强了光机械效应，减少了光热效应，故理论上较调Q激光疗效更好也更安全。

为了验证这一理论结果，Lee等对比了波长755nm皮秒激光与波长1064nm Nd∶YAG激光治疗黄褐斑的疗效差异，研究招募12例黄褐斑患者进行自身对照研究，右侧面部给予波长755nm皮秒激光治疗，左侧面部给予1064nm Nd∶YAG激光治疗，两种疗法均每月治疗1次，连续治疗4次。其中皮秒激光参数设置为光斑4.4~5.1mm、频率5.0Hz、能量密度0.88~1.18J/cm2 、脉宽650ps。1064nm Nd∶YAG激光先以光斑8mm、能量密度2J/cm2治疗1遍，再以光斑6mm、能量密度3.5J/cm2治疗1遍，最后以光斑4mm、能量密度3.2J/cm2治疗1遍，结果表明与波长1064nm Nd∶YAG激光相比，波长755nm皮秒激光对黄褐斑的清除率更快、更好，这一结论与理论预期相符。

但是Hong等在比较波长1064nm皮秒激光与1064nm调Q激光治疗黄褐斑的疗效差异中得出了不同的结论，认为两者均有效，且疗效相似，此外笔者认为此研究结论并 不能绝对证明皮秒激光在治疗黄褐斑中没有更多优势，也可能是由于实验纳入的研究对象过少导致的偏差。以上两篇关于调Q激光与皮秒激光治疗黄 褐斑疗效差异的研究结论不同，分析原因首先研究者治疗黄褐斑的方案不同，此外两个研究所用的皮秒激光的波长不一致，不排除波长755nm皮秒激光较波长1064nm激光治疗黄褐斑疗效更好，以后有待进一步比较两种波长的皮秒激光治疗黄褐斑的临床差异。

美国食品和药品管理局批准TCC(4%对苯二酚、0.05%维甲酸和0.01%氟西诺酮丙酮)作为黄褐斑治疗的金标准，被广泛应用于黄褐斑的药物治疗。Wang等对比了波长755nm皮秒激光的衍射透镜与TCC治疗黄褐斑的疗效差异，纳入患者29例，分为皮秒激光治疗组和TCC治疗组，其中激光组每月治疗1次，连续3或5次，参数为光斑8mm，能量密度0.4J/cm2，脉宽750ps。使用TCC的患者每晚外用1次，连续用8周。结果表明使用波长755nm皮秒激光与TCC治疗疗效相当，但是激光治疗组在皮肤的纹理、斑点、皱纹及毛孔的改善方面优势明显，而且血管优势型黄褐斑在激光治疗后能取得更好的疗效。

联合治疗

1、联合药物：

联合氨甲环酸：

氨甲环酸可以通过抑制纤溶酶活性干扰角质形成细胞-黑素细胞间的相互作用，抑制角质形成细胞释放前列腺素E2，减低紫外线诱导的黑素细胞酪氨酸酶活性，此外也能够通过与酪氨酸竞争而减少黑色素转运，减少黑素形成，具有很好的抗炎、淡化色斑的作用，因而可用于黄褐斑治疗。临床上用于治疗黄褐斑的氨甲环酸可系统服用也可外用。

肖银洁等探索了皮秒激光联合口服氨甲环酸治疗黄褐斑的临床疗效，研究纳入患者65例，其中33例单独口服氨甲环酸片治疗，另外32例在口服氨甲环酸的基础上联合波长755nm皮秒激光治疗，氨甲环酸的服用方法为0.5g/次、2次/天，疗程4个月。皮秒激光治疗方案为每4周治疗1次，连续治疗4次，参数为光斑6～10mm，频率10Hz，能量密度0.40～0.71J/cm2 ，结果表明在口服氨甲环酸的基础上联合皮秒激光能提高黄褐斑的治疗疗效，且安全性高。

Li等探讨了皮秒激光联合外用氨甲环酸治疗黄褐斑的疗效，纳入37例患者进行自身对照研究，随机一侧面部给予波长755nm皮秒激光治疗作为对照组，另一侧在波长755nm皮秒激光基础上联合外用氨甲环酸治疗作为实验组。激光治疗方案为每3~4周1次，连续治疗3次，参数设置为光斑8mm、频率5.0Hz、能量密度0.4J/cm2 、脉宽750ps，实验组和对照组于激光治疗后即刻、12h、48h和72h分别给予外涂2.5ml的氨甲环酸和生理盐水，结果表明相比单一皮秒激光治疗，联合外用氨甲环酸的疗效更好。 

联合对苯二酚：

对苯二酚是氢醌乳膏的有效成分，可以通过抑制酪氨酸酶起到治疗黄褐斑的作用，氢醌乳膏是治疗黄褐斑的一线外用药物。Chalermchai等评估了氢醌乳膏联合皮秒激光治疗黄褐斑的疗效，研究纳入患者30例，所有患者随机一侧面部单独外用氢醌乳膏治疗，另一侧在外用氢醌乳膏的基础上联合1064nm皮秒激光治疗。氢醌乳膏使用方法为每日1次外用，皮秒激光方案为每4周治疗1次，连续治疗3次，参数设置为光斑6mm、频率4Hz、能量1.3~1.5mJ/微束、脉宽450ps。结果表明相比单独应用氢醌乳膏，联合皮秒激光能取得更好的疗效。

2、联合中胚层疗法：

中胚层疗法是指针对真皮层及皮下组织的注射治疗方法，包括水光针注射疗法、微针疗法等。研究发现黄褐斑除了真表皮色素改变外，也存在真皮光老化现象，故在黄褐斑的治疗中除了色素的问题也要重视基底层及真皮层的修复，故中胚层疗法是一种治疗黄褐斑的选择，且已被国内外临床医生成功应用于黄褐斑的治疗。

联合水光针：

陈玲娜等探索了在波长755nm皮秒激光的基础上联合水光针治疗黄褐斑的有效性，纳入70例患者，随机选择3例给予波长755nm皮秒激光联合水光针治疗作为实验组，其余35例患者接受单一波长755nm皮秒激光治疗作为对照组。激光治疗方案为每个月治疗1次，连续治疗6次，实验组在每次激光治疗后2周进行水光针治疗。激光参数为Focus蜂巢模式、光斑10mm、频率5.0Hz、能量密度0.40~0.71J/cm2、脉宽750ps。水光针治疗采用德玛莎水光针注射透明质酸。结果表明波长755nm皮秒激光联合水光针治疗黄褐斑的疗效优于波长755nm皮秒激光联合面膜保湿护理，且联合水光针疗法真皮层损伤也得以修复，皮肤屏障功能明显增强。

联合微针： 

微针技术是一种辅助给药技术，能在皮肤表面创建众多微小通道，提高局部药物的经皮渗透率，同时微针技术造成的皮肤创伤能激发局部创伤愈合反应、刺激胶原蛋白增生。张明清等探索了在微针治疗基础上联合波长755nm皮秒激光治疗黄褐斑伴有雀斑的临床疗效，研究招募124例患者，随机抽选62例患者接受波长755nm皮秒激光联合微针疗法作为实验组，另外62例患者接受单一微针治疗作为对照组。研究方案为给予所有患者微针导入冻干粉治疗，实验组在微针治疗的基础上联合波长755nm皮秒激光，参数设置为光斑6~10mm、频率10.0Hz、能量密度0.25~0.67J/cm2，结果表明相比单一微针治疗，联合皮秒激光能取得更好的疗效。

3、联合中医药疗法：

中医主张黄褐斑的产生是因为气滞血瘀、经络不通、气血不能上荣于面。点刺放血是中医传统治疗方法，有活血行气、泄热散淤的作用，可以使局部瘀滞消散，机体代谢废物排出，新生血液重灌，局部营养重供，被认为是黄褐斑的一种治疗方法。何加炜等探索了Picoway超皮秒激光联合点刺放血疗法治疗黄褐斑的疗效，研究纳入80例黄褐斑患者，随机抽取40例接受超皮秒激光治疗作为对照组，另外40例患者在对照组基础上联合放血疗法作为实验组。所有患者均接受每月1次的治疗，连续治疗6次。激光参数为波长1064nm，光斑大小8~10mm，能量密度0.4~0.5J/cm2，皮损部位平扫1~ 2遍，实验组在激光治疗后于黄褐斑皮损与正常皮肤交界处以0.5~1cm的距离进行点刺放血治疗。结果显示实验组总有效率为84.6%，对照组总有效率为63.2%，即在Picoway超皮秒激光基础上联合点刺疗法能提高黄褐斑的治疗疗效。

梦娟等探讨了六味地黄汤加减联合超皮秒激光治疗稳定期黄褐斑临床效果。研究纳入黄褐斑患者86例，其中42例患者口服维生素C、E和Q开关Nd∶YAG激光治疗作为对照组，其余44例患者给予六味地黄汤加减联合超皮秒激光治疗作为实验组。实验组治疗方案为将六味地黄汤方剂加水煎取200ml，每日早、晚温服，联合1064nm超皮秒激光治疗，每4周治疗1次，连续治疗3次，参数设置为ZOOM平光手具、光斑6～8mm、能量密度0.8~13J/cm2 。对照组治疗方案为维生素C200mg/次、3次/天、口服；维生素E100mg/次、1次/天、口服；Q开关Nd∶YAG激光每2周1次，连续治疗6次，参数设置为光斑6～8mm、能量密度1～2J/cm2 。结果为实验组较对照组有效率更高。

4、其他：

张黎黎等通过对60例黄褐斑患者的随机对照研究，探讨了超皮秒激光联合射频导入治疗黄褐斑的临床效果，结果显示在超皮秒激光治疗的基础上联合射频导入能获得更好的疗效。胡文韬等通过对60例黄褐斑患者的随机对照研究，探讨了波长755nm皮秒激光联合化学剥脱术治疗黄褐斑的临床疗效，结果显示在波长755nm皮秒激光治疗的基础上联合化学剥脱术疗效好。

结论

黄褐斑作为皮肤科常见且难治愈的疾病，长期以来困扰医患双方，皮秒激光作为一种目前治疗黄褐斑的先进疗法，可以单一或者联合其他方案应用，且均取得了较好的疗效。目前虽然没有一种方案能治愈黄褐斑，但是随着技术的革新以及临床上不断地探索，黄褐斑的治疗已经取得了较好疗效，日后需要更多的研究，为黄褐斑患者提供更多、更好的治疗方案。

参考文献：

1.张玉昕,朱海军.皮秒激光治疗黄褐斑的临床应用[J].中国激光医学杂志, 2024,33(4):230-234.

2.中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组,中华医学会皮肤性病学分会白癜风研究中心,中国医师协会皮肤科医师分会色素病工作组.中国黄褐斑诊疗专家共识(2021版)[J]. 中华皮肤科杂志，2021，54:110-115.

3.任杰,赵邑.黄褐斑的光治疗技术新进展[J].中国激光医学杂志,2020,29：250-258.

4.其他文献略。